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鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡

事故調查報告

（2023年6月2日經事故調查組全體調查人員審議通過）

　　2023年2月8日20時30分，鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館發(fā)生一起造成1名4歲兒童溺水死亡事故。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，2023年2月24日，經鶴山市人民政府授權，鶴山市文化廣電旅游體育局牽頭組織成立鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故調查組，組長由市文廣旅體局局長擔任，成員包括市文廣旅體局、市公安局、市衛(wèi)生健康局、市應急管理局、市市場監(jiān)管局、市總工會、沙坪街道辦事處的分管領導和具體業(yè)務負責人，并邀請了市人民檢察院派員參加。

　　事故調查組通過現(xiàn)場勘察、調查取證、深入分析，查清了事故經過，查明了原因，認定了事故性質，分清了事故責任?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

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　　1、事故發(fā)生時間：2023年2月8日20時30分許；

　　2、事故發(fā)生地點：鶴山市沙坪街道中山路鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館（門店名稱：卓悅3861國際母嬰會所）；

　　3、事故類型：溺水；

　　4、事故傷亡情況：事故造成1人死亡，死者姓名：劉某然，性別：女，民族：漢族，年齡：4歲。

　　（二）事故發(fā)生單位概況

　　事故單位名稱：鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館（門店名稱：卓悅3861國際母嬰會所），類型：個體工商戶，經營者：羅某萍（女，34歲，梅州人），統(tǒng)一社會信用代碼：92440784MA4YPDNM3T，經營地址：鶴山市沙坪中山路335、337、339號，經營范圍：許可項目：嬰幼兒洗浴服務；生活美容服務。一般項目：母嬰生活護理（不含醫(yī)療服務）；食品銷售（僅銷售預包裝食品）；養(yǎng)生保健服務（非醫(yī)療）；第一類醫(yī)療器械銷售；母嬰用品銷售。

　　二、事故發(fā)生經過和救援情況

　　2023年2月8日19時45分，母親李某嫦（32歲）帶女兒劉某然（4歲）、劉某岐（未滿1周歲）到鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館洗浴。約20時20分，李某嫦與羅某萍一起到浴池旁的換衣桌，背對著浴池為劉某岐換衣服，留下劉某然獨自一人佩戴游泳圈在浴池內泡澡；約20時22分，劉某然身體上下浮動游泳圈翻轉致其頭部進入水中無法翻出而溺水；約20時27分，李某嫦發(fā)現(xiàn)劉某然溺水，與羅某萍共同將劉某然拉出浴池，先由羅某萍對劉某然進行胸部按壓后送往醫(yī)院救治，經救治無效死亡。經法醫(yī)勘驗，死者為溺水致死，家屬對死因無異議。

　　三、事故調查情況

　　接到事故報告后，鶴山市沙坪街道辦、鶴山市公安局中山派出所等部門立即成立事故處置小組，跟進事故處置、賠償等事宜。隨后鶴山市安委辦迅速召集鶴山市應急管理局、鶴山市公安局、鶴山市市場監(jiān)督管理局、鶴山市文化廣電旅游體育局、鶴山市沙坪街道辦等部門召開會議研究下一步調查處置工作。

　　隨后，市公安局中山派出所迅速控制羅某萍、李某嫦兩名當事人并進行問詢，同時調取了現(xiàn)場監(jiān)控錄像；市應急管理局組織人員對事發(fā)現(xiàn)場進行勘查取證。

　　經問詢和現(xiàn)場勘查：鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館由李某、羅某萍夫婦和一名聘請工作人員輔助開展經營活動，提供嬰幼兒洗浴、銷售嬰幼兒用品等服務。該經營場所由李某、羅某萍夫婦租賃使用開展經營活動，為兩層樓房鋪面，一樓為主要經營場所，有1個浴池、2個沖澡缸；一樓有1個夾層，夾層內有5個泡澡缸，2個沖澡缸；二樓是生活住宿區(qū)。能提供《營業(yè)執(zhí)照》、《食品經營許可證》。

　　發(fā)生事故的浴池位于一樓，內長4.46米、寬1.6米，池水深約0.6米，池內有兩級階梯，總水量不足4立方米。

　　事故發(fā)生時，李某及工作人員不在店內，經營方只有羅某萍一人在場，在場顧客除李某嫦帶2名子女外，還有1名婦女帶1名幼兒。

　　2月22日和3月7日，市文廣旅體局兩次召開調查組會議研究事故調查處置有關工作，并牽頭組織檢查組對全市嬰幼兒洗?。ㄓ斡荆┙洜I單位進行了專項督導檢查。

　　3月9日，市公安局對李某嫦、羅某萍兩人以涉嫌過失致人死亡立案進行偵查，并對李某嫦、羅某萍兩人采取取保候審強制措施。3月10日，市公安局就李某嫦、羅某萍過失致人死亡案宣布告破、偵查結束，并向死者父親劉某龍發(fā)出《破案告知書》。4月26日，市公安局將該案件移交市人民檢察院，目前市檢察院對該案件還未受理。

　　四、事故原因分析

　　經調查分析，事故原因如下：

　　1、鶴山市沙坪蔓蔓嬰幼兒游泳館安全管理措施缺失，無安全生產工作制度和安全生產規(guī)范操作流程，無專職安全管理人員，工作人員不足，在羅某萍為劉某岐換衣服期間無專人監(jiān)看浴池。

　　2、死者母親李某嫦安全意識淡薄，在為劉某岐換衣服時放任劉某然獨自一人在浴池內游泳，疏于看管，未盡到監(jiān)護人應有責任。

　　五、事故性質認定

　　根據國家安全生產監(jiān)督管理總局《關于生產安全事故認定若干意見問題的函》（政法函〔2007〕39號）第六點“關于公安機關立案偵查事故的認定”中的“在結案后認定事故性質屬于刑事案件或者治安管理案件的，應由公安機關出具證明，按照公共安全事件處理。”有關規(guī)定，鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故是一起非生產安全責任事故。

　　六、整改措施

　　1、相關單位及鎮(zhèn)（街）要深刻汲取教訓，舉一反三，按照各自職能切實履行安全監(jiān)管職責，迅速排查摸清同類經營單位的情況，加強安全監(jiān)督檢查，督促經營單位落實主體責任、落實安全生產各項措施，嚴防安全事故發(fā)生。

　　2、全市同類嬰幼兒洗?。ㄓ斡荆┙洜I單位要切實履行安全生產主體責任，提高安全責任意識，制定安全工作制度并嚴格執(zhí)行，要配備足夠的安全監(jiān)管人員，要安裝全覆蓋的監(jiān)控攝像。

　　                                鶴山市沙坪街道“2?8”兒童溺水死亡事故調查組

　　                                                          2023年6月5日